2025年湖南省医疗保障工作重点梳理

2025年，全省医保系统将锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一根本目标，积极推进医保从粗放扩张型向质量效益型转变。

完善公平统一的医疗保障体系，健全医保参保长效机制，总结推广“一人一档”试点经验，提高门诊保障水平，提高生育保险待遇水平，健全大病保险制度，规范医疗救助管理，提升医疗救助精准度，促进商业健康保险与基本医疗保险有机衔接和错位发展，扩大长护险制度实施范围。计划今年上半年出台全省统一的长期护理保险制度和配套政策，下半年在省本级、长株潭、常德、岳阳、怀化启动实施，覆盖近1200万人，用3年左右时间，在全省全面铺开。

健全紧密协同的医药治理机制，牵头开展高频电动刀头医用耗材全国联采。2025年集采药品通用名数计划达到800个、医用耗材种类达到40种。推进集采药品进零售药店、民营医院、村卫生室，监测处置医药费用增幅过大、增速过快、结构不合理、群众就医负担显著加重的统筹区和医疗机构，支持符合条件地区优先调整护理、诊查、手术等项目价格，降低CT、核磁等检查类项目价格。

建立智慧高效的医保管理体系，加快信息平台建设，建立药品追溯码监管应用机制，构建重点药品大数据监管模型，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为，充实医保“影像云”信息量，逐步实现跨机构跨地区个人可查看、医生可调阅、医保可核查。

打造优质便捷的医保服务体系，出台省级统筹经办规程，健全全省统计数据管理制度，推广医保码和移动支付，试点双通道药品即申即享，实现省内异地住院费用按病种付费，推进省内异地住院与本地住院“同城同病同支付标准”。推进医保领域“高效办成一件事”，实现全程网办事项达到80%以上。

构建全方位基金安全监管体系，对住院人次、实际报销比例、次均费用等数据指标异常的定点医药机构加大数据筛查和现场检查力度，落实定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分”，完善智能审核规则，推动智能监管。

建立医药高质量发展支持机制，全面推行医保基金预付制度，加快推进即时结算、直接结算、同步结算，建立全省基金月度结算拨付调度机制，2025年底前基本实现医保与定点医药机构即时结算，以及集采药品耗材直接结算。高水平落地DRG/DIP2.0版分组方案，优化特例单议机制，完善多元复合医保支付体系。